詐欺、浪費及濫用

您可協助預防健康照護詐欺、浪費及濫用。

美國健康照護反詐欺協會 (National Health Care Anti-Fraud Association) 估計每天因健康照護詐欺事件而導致約 1 億美元的財務損失!您可藉由通報任何可疑的行為來協助 Clever Care Health Plan 預防、偵測及修正健康照護詐欺事件。您對潛在健康照護詐欺、浪費及濫用狀況的舉報,能夠協助我們改善健康照護系統。

 

什麽是健康照護詐欺、浪費及濫用?

  • 詐欺為當有人故意且蓄意地提交偽造的申訴書以收受不實的款項。
  • 浪費為過度使用服務或其他直接或間接造成沒有必要的醫療花費的行為。其包括濫用資源(一般認為並非為刑事疏忽事件)。
  • 濫用是造成非必須的醫療花費的行為。當某人或機構非故意的或有目的性的虛偽陳述事實以取得付款,即為濫用。

 

健康照護詐欺、浪費及濫用的例子

健康照護詐欺、浪費和濫用形式五花八門,因此很難發現。以下為最常見類型的分類。

詐欺

  • 針對未提供的服務開具帳單
  • 偽造患者的診斷書來證明不必要的醫療程序
  • 針對患者轉診收取回扣。

浪費

  • 訂購過量的診斷測試
  • 過度使用診所就診服務
  • 藥局在未確認會員是否仍需要藥物治療的情況下便寄送藥物給會員。

濫用

  • 針對服務或用品超額收費
  • 提供非醫療所必需的服務
  • 與不同的醫師會診或去不同的急診室以取得止痛藥。

請務必瞭解如何識別詐欺、浪費及濫用,並學會如何保護自己和他人免受傷害。請參閱我們的常見問題,以瞭解如何更充分地識別詐欺、浪費及濫用。

 

通報潛在性詐欺、浪費及濫用 (FWA)

在預防健康照護 FWA 方面,您是我們最好的盟友。如果您懷疑事故為 FWA,您有幾種通報方式。

常見問題

詐欺為當有人故意且蓄意地提交偽造的申訴書以收受不實的款項。

浪費為過度使用服務或其他直接或間接造成沒有必要的醫療花費的行為。其包括濫用資源(一般認為並非為刑事疏忽事件)。

濫用是造成非必須的醫療花費的行為。當某人或機構非故意的或有目的性的虛偽陳述事實以取得付款,即為濫用。

  • 保護您的 Clever Care ID 卡,就像保護您的信用卡一樣。請謹慎披露您的個人資訊。如果您的 Clever Care ID 卡遺失,請立即向我們報告。
  • 定期審查您的福利說明 (EOB),確保一切準確無誤。
  • 如果您懷疑自己可能是健康保險詐欺的受害者,請立即舉報。
  • 瞭解您接收的醫療保健服務、保留您的健康照護記錄,並查看您收到的所有醫療帳單。
  • 當您處置醫療帳單和記錄時,請將其撕碎。
  • 請提防「免費」優惠。提供免費健康照護服務、測試或治療通常都是詐欺計劃,其目的是向您和保險公司就您從未得到的治療非法索取費用。

可以。當您向 Clever Care 通報健康照護詐欺時,您提供的任何個人資訊將會保密。您也可以選擇在填寫表格時不披露您的個人資訊。

任何人都可以透過此 Clever Care 網址通報健康照護詐欺、浪費及濫用。您不必是 Clever Care 會員或醫療機構。

如果有人聲稱來自值得信賴的實體或團體,以取得您的個人資訊,他們正在實施網路釣魚詐騙。網路釣魚試圖獲取信用卡詳細資訊、社會安全號碼以及健康資訊等資訊,用於詐欺性活動或盜竊。

Clever Care 絕對不會詢問您的密碼、社會安全號碼或財務資訊。

以下是一些可保護自己免受網路釣魚詐騙的方法:

  • 請勿將您的個人資訊提供給打電話或傳送電子郵件給您的任何人。
  • 謹慎行事 – 在調查詳細資料之前,請勿做出任何決策。
  • 切勿透過電子郵件傳送個人或財務資訊,除非確保安全。
  • 請務必要保護您的會員 ID 卡。切勿向您的醫生、醫院或藥局以外的任何人提供您的會員 ID 卡資訊。
  • 向當地警長或警察局報告。請務必保留警察報告副本以供記錄。
  • 向聯邦貿易委員會的身分盜用熱線通報:1-877-IDTHEFT (1-877-438-4338)。
  • 將這些事情通報給 Clever Care,我們會核發具有新編號的新 ID 卡給您,還將協助您監控您的索賠活動。

您可以撥打 ID 卡背面的號碼 (833) 388-8168 或聯絡我們的會員服務。聽障專線使用者請致電 711。10 月 1 日至 3 月 31 日,營業時間為上午 8 時至晚上 8 時(每週 7 天),4 月 1 日至 9 月 30 日,則為工作日的上午 8 時至晚上 8 時。假期或工作時間之外的訊息將在一個工作日內回覆。

會員服務可協助您解釋帳單、索賠和承保。他們還可以協助您找到網路醫療機構,如醫生、診所或醫院。