詐欺、浪費與濫用
詐欺是指明知且故意執行或企圖執行某種計畫或手段，以騙取任何醫療保健福利計畫，或透過虛假或欺詐的藉口、陳述或承諾，獲取由任何醫療保健福利計畫擁有、保管或控制的任何金錢或財產。
浪費包括直接或間接導致 Medicare 計畫產生不必要成本的行為，例如過度使用服務。浪費通常不被視為由刑事疏忽行為引起，而是由於資源誤用所致。
濫用包括可能直接或間接導致 Medicare 計畫產生不必要成本的行為。濫用涉及在沒有法律權利獲得該項付款的情況下，為項目或服務支付費用，且服務提供者並非明知或故意歪曲事實以獲取付款。
詐欺範例：
- 針對未提供的服務進行計費
- 偽造患者診斷以證明不必要的手術為合理
- 接受患者轉診的回扣
浪費範例：
- 進行過多的門診次數或開立過多的處方
- 開立超過治療特定病況所需數量的藥物
- 訂購過多的實驗室檢測
濫用範例：
- 在不知情的情況下針對不必要的醫療服務計費
- 在配發學名藥時，於不知情的情況下針對原廠藥計費
- 在不知情的情況下對服務或用品收取過高費用
- 在不知情的情況下誤用申報代碼，例如高碼計費 (upcoding) 或拆分計費 (unbundling)
如何舉報疑似詐欺、浪費與濫用 (FWA)
發送電子郵件至 fwa@ccmapd.com
致電 (833) 217-8645 (TTY: 711)
透過郵寄方式舉報疑似 FWA
Clever Care Health Plan
收件人：Fraud, Waste, and Abuse
7711 Center Avenue, Suite 100
Huntington Beach, CA 92647
注意：上述列出的每種舉報機制均每週 7 天、每天 24 小時提供服務。
如果您向我們、聯邦政府、州政府或任何其他具有監督權限的監管機構告知任何疑似 FWA，Clever Care 不會對您進行報復。
本頁面最後更新日期為 2026 年 2 月 6 日。
