指派代表

會員可以指派或授權任何人代表其行事，例如親屬、朋友、倡導者、律師或醫生，以提出申訴、上訴或組織裁定。

法院或州法律也可能授權代表或代理人提出上訴。代理人可包括法院指定的監護人、持有持久授權書的人士、醫療保健代理人或根據醫療保健同意法規指定的人士。

如何授權代表

會員及代表其行事的人士均必須在代表表格上簽署、註明日期並填寫完整。

列印並填寫「指派代表」表格。如果會員喪失行為能力或在法律上無行為能力，代理人無需提交此表格，但必須向 Clever Care Medicare Advantage 提供證明其身份的法律文件副本。

Clever Care Medicare Advantage 需要一份經簽署的「指派代表」表格，方可處理由代表提出的申訴、上訴或組織裁定。該表格在整個流程中持續有效，且自註明日期起一年內有效。會員可隨時撤銷授權。

「指派代表」表格 (CMS-1696) 可在 CMS 網站上取得。

本頁面最後更新日期為 2025 年 10 月 24 日。