指派代表

會員可以指派或授權他人代表其行事，例如親屬、朋友、倡導者、律師或醫生，以提出申訴、上訴或組織裁定。法院或州法律也可能授權代表或代理人提出上訴。

代理人可能包括：

• 法院指定的監護人
• 持有持久授權書的人士
• 醫療保健代理人
• 根據適用醫療保健同意法規指定的人士

如何授權代表

會員及代表其行事的人士均必須在代表表格上簽署、註明日期並填寫完整。

下載並填寫「指派代表」表格 (CMS-1696)：
https://www.cms.gov/medicare/cms-forms/cms-forms/downloads/cms1696.pdf

若會員喪失行為能力或在法律上無行為能力，代理人無需提交此表格，但必須向福全健保 Medicare Advantage 提供證明其身分的法律文件副本。

福全健保 Medicare Advantage 需要一份經簽署的「指派代表」表格，方可處理由代表提出的申訴、上訴或組織裁定。該表格在整個流程中持續有效，且自表格上註明的日期起一年內有效。會員可隨時撤銷授權。

在提交申訴、上訴或組織裁定請求之前，您可以使用上方連結下載、列印並填寫「指派代表」表格 (CMS-1696)。