照護過渡政策

如果您的藥物不在藥物清單上，或者藥物受到某種限制，您該怎麼辦？

如果您的藥物不在藥物清單上或受到限制，您可以採取以下行動：

• 您可能可以獲得該藥物的臨時供應量（僅限處於某些情況下的會員可以獲得臨時供應量）。這將為您和您的醫療提供者爭取時間，以便更換為另一種藥物或提交承保該藥物的申請。
• 您可以更換為另一種藥物。
• 您可以申請例外處理，要求保險計劃承保該藥物或取消對該藥物的限制。

您可能可以獲得臨時供應量

在某些情況下，當您的藥物不在藥物清單上或受到某種限制時，保險計劃必須為您提供該藥物的臨時供應量。這樣做可以讓您有時間與您的醫療提供者討論承保範圍的變化，並確定應對措施。

要符合獲得臨時供應量的資格，您必須滿足以下兩個要求：

1. 您的藥物承保範圍變動必須屬於以下類型之一：
   1. 您一直在服用的藥物不再屬於保險計劃的藥物清單。
   2. 或者 — 您一直在服用的藥物現在受到某種限制（本章第 4 節介紹了相關限制）。
2. 您必須處於以下所述的情況之一：
   1. 對於新會員或去年已加入保險計劃的會員，如果您是新會員，我們將在您加入計劃的前 90 天內承保您的藥物臨時供應量；如果您去年已在計劃中，則在日曆年的前 90 天內承保。此臨時供應量最多為 30 天的供應量。如果您的處方開具天數較少，我們將允許進行多次配藥，以提供最多 30 天的藥量。處方必須在網絡藥局配藥。（請注意，長期照護藥局可能會一次提供較少量的藥物以防止浪費。）
   2. 對於加入保險計劃超過 90 天、居住在長期照護 (LTC) 機構且需要立即供藥的會員：我們將承保特定藥物的一次 31 天供應量，如果您的處方開具天數較少，則按較少天數承保。這是上述臨時供應量情況之外的額外補充。
   3. 對於目前正從長期照護 (LTC) 機構或住院轉回家中，且需要立即過渡供應量的保險計劃會員：我們將承保一次 30 天的供應量，如果您的處方開具天數較少，則按較少天數承保（在這種情況下，我們將允許多次配藥，以提供總計最多 30 天的藥量）。
   4. 對於目前正從家中或住院轉入長期照護 (LTC) 機構，且需要立即過渡供應量的保險計劃會員：我們將承保一次 31 天的供應量，如果您的處方開具天數較少，則按較少天數承保（在這種情況下，我們將允許多次配藥，以提供總計最多 31 天的藥量）。

如需申請臨時供應量，請致電客戶服務部（電話號碼印在本手冊的封底）。

在您獲得藥物臨時供應量的期間，您應該與您的醫療提供者討論，以決定在臨時供應量用完時該怎麼辦。您可以更換為保險計劃承保的其他藥物，或者要求保險計劃為您提供例外處理並承保您目前的藥物。以下章節將詳細介紹這些選項。

您可以更換為另一種藥物

首先請諮詢您的醫療提供者。或許保險計劃承保的其他藥物對您同樣有效。您可以致電客戶服務部，索取治療相同病症的承保藥物清單。這份清單可以幫助您的醫療提供者找到可能適合您的承保藥物。（客戶服務部的電話號碼印在本手冊的封底。）

您可以申請例外處理

您和您的醫療提供者可以要求保險計劃為您提供例外處理，並以您希望的方式承保該藥物。如果您的醫療提供者表示您有醫療理由支持向我們申請例外處理，您的醫療提供者可以協助您申請規則例外。

例如，即使某種藥物不在保險計劃的藥物清單上，您也可以要求計劃承保該藥物。或者，您可以要求計劃提供例外處理，在無限制的情況下承保該藥物。

如果您是現有會員，且您正在服用的藥物將在明年從處方集移除或受到某種限制，我們將允許您提前為明年申請處方集例外處理。我們會告知您明年藥物承保範圍的任何變動。您可以在明年之前申請例外處理，我們將在收到您的申請（或您的處方開具者的支持聲明）後 72 小時內給予答覆。如果我們批准您的申請，我們將在變動生效前授權承保。

如果您和您的醫療提供者想要申請例外處理，第 9 章第 6.4 節說明了具體做法。它解釋了聯邦醫療保險 (Medicare) 制定的程序和期限，以確保您的申請得到及時且公平的處理。

本頁面最後更新日期為 2025 年 9 月 23 日。