親愛的會員,歡迎您

會員資源

附加福利

福全健保每季度為您提供一筆補助,用以支付綜合牙科手術費,包括例行洗牙、檢查、X 光線檢查、補牙、齒冠及更多項目!

 

如何取得保健服務

  • Liberty Dental 網路尋找參與計劃的牙醫。
  • 致電並預約
  • 出示您的福全健保 ID 卡,就是這麼簡單!

 

您的牙醫將向福全健保提交索賠,我們會將可用的補助餘額用於理賠。如果因為缺少補助金而有任何欠款,您的牙科醫療機構將向您寄送帳單。

 

牙科福利 

 

需要幫助?

如對我們的牙科福利有任何疑問,請致電福全健保客戶服務部:1-833-388-8168(聽障專線:711)。

如何取得保健服務

  • EyeMed 網路尋找參與計劃的獨立或零售醫療機構。
  • 致電並預約。
  • 出示您的福全健保 ID 卡,就是這麼簡單!

 

使用您的補助

福全健保每兩年為會員提供 300 美元,幫助支付眼鏡鏡框、隱形眼鏡及其他費用。您的眼科保健機構將引導您完成所有選項,並將提交索賠給福全健保進行付款。

 

我們會將可用的補助餘額用於理賠。如果因為缺乏補助金而有任何欠款,您的眼科醫療機構將向您寄送帳單。

 

視力福利

 

需要幫助?

如對我們的眼科福利有任何疑問,請致電福全健保客戶服務部:1-833-388-8168(聽障專線:711)。

取得保健服務

您可於週一至週五每天上午 8 時至下午 5 時(太平洋時間)致電 (866) 304-7557 NationsHearing 專線,預約前往醫療機構接受聽力保健或利用家中電腦遠端進行。機構訓練有素的代表將協助您決定使用哪些服務。

 

聽力福利

 

福全健保每年為會員提供補助,用以支付或協助支付雙耳助聽器。您和您的聽力醫療機構會找到適合您需求的助聽器。您將獲得:

  • 助聽器(所有主要製造商皆會提供)
  • 三次後續追蹤就診
  • 三年製造商維修保固期
  • 對於遺失、遭竊或損壞的助聽器,提供一次補發服務1

1可能需自付。

 

需要幫助?

如對我們的聽力福利有任何疑問,請致電福全健保客戶服務部:1-833-388-8168(聽障專線:711)。

 

福全健保會員會收到一張預付借記卡,該卡每季度補充一次。可用於購買合格的非處方 (OTC) 物品,例如藥物、保健產品和急救用品。

 

OTC 聯邦醫療保險目錄


如何購買物品

  • 造訪 NationsOTC.com 並使用您的 19 位 OTC 卡號登入;或
  • 前往參與計劃的零售地點 (CVS、Walgreens、Rite Aid、Walmart 等);或
  • 於週一至週五每天上午 5 時至下午 5 時(太平洋時間)致電 1-833-746-7682。

 

承保範圍僅限 OTC 聯邦醫療保險目錄中的項目。您可以在福利年度內按需要下達多筆訂單。訂單處理完畢後,將在 2 至 5 個工作日內出貨並遞送。

 

提醒事項:

  • 您的補助金額將在每季度首月儲值至您的借記卡中。
  • 任何未使用的餘額會轉入下一季度。
  • 您負責支付借記卡上超出補貼額度的費用。
  • 任何於福利年年底(12 月 31 日)未使用的餘額將會過期失效。

 

需要幫助?

請致電福全健保客戶服務部:1-833-388-8168(聽障專線:711)。

D 部分/藥局

在福全健保,會員的健康和安全是我們首要之務。作為聯邦醫療保險 D 部分計劃的一部分,福全健保為 D 部分會員提供 QA 和 UM 計劃,無需另外付費。這些計劃旨在確保聯邦醫療保險 D 部分承保處方藥的安全和適當使用,並且有助於找出潛在風險和改善您的藥物治療。

 

品質保證 (QA)

本計劃中,每次開立處方時,將對以下內容進行審查:

  • 年齡/性別相關禁忌症
  • 過度使用(例如提早補充)和使用不足
  • 具有臨床意義的藥物相互作用
  • 錯誤的藥物劑量或藥物治療時間
  • 治療重複
  • 藥物治療不當或不正確
  • 患者特定的藥物禁忌症
  • 濫用或誤用

本計劃還會定期審查理賠資料。

 

使用情況管理 (UM)

此計劃包含三個部分,旨在鼓勵安全、適當且經濟高效地使用聯邦醫療保險 D 部分處方藥。

預先授權 (PA) PA 要求表示會員或者會員的醫生必須在您的藥局承保藥物前取得核准。

步驟治療 (ST) ST 要求表示您必須先嘗試一種藥物治療症狀,才能承保另一種治療相同症狀的藥物。

數量限制 (QL) 數量限制要求限制了事先核准的藥物數量。

綜合以上所述,這些計劃協助我們識別並努力解決您的藥物可能會產生的任何健康和安全風險,並協助您從聯邦醫療保險 D 部分計劃獲得最佳的福利。

如果您參加了聯邦醫療保險藥物計劃,並且您有複雜的健康需求,您可以參加藥物治療管理 (MTM) 計劃。

 

MTM 是由福全健保提供的服務,無需支付額外費用!MTM 計劃是聯邦醫療保險和醫療補助服務 (CMS) 中心的要求,並不被視為福利之一。此計劃能協助您和您的醫生確保藥物發揮效用。同時也有助於我們識別和減少潛在的藥物問題。

 

欲參加本計劃,您必須符合 CMS 所闡述的標準。這些標準用於識別患有多種慢性疾病,且存在藥物相關問題風險的患者。如果您符合這些標準,我們將會寄送信函給您,邀請您參加本計劃並提供計劃的相關資訊,包括如何參與計劃。您在 MTM 中的投保屬自願性,不影響聯邦醫療保險的藥物承保範圍。

 

您必須符合以下全部標準,才可取得福全健保 MTM 計劃的資格,

  1. 至少具有 3 項以下症狀或疾病:
    • 慢性心臟衰竭、糖尿病、血脂異常、高血壓、氣喘或慢性呼吸道疾病,以及
  2. 至少服用 8 種 D 部分承保藥物,以及
  3. 每年承保的 D 部分藥物支出可能高於 4,376 美元。

 

為協助降低潛在藥物問題的風險,MTM 計劃提供兩種類型的藥物臨床審查:

    1. 標靶藥物審查:每季至少一次,我們將審查您所有的處方藥物,若發現潛在問題,我們將聯絡您、您的照護者、您的藥劑師和/或您的醫生。
    2. 綜合藥物審查: 每年至少一次,我們提供藥劑師或其他健康專業人士的全品項藥物免費諮詢和審查,以協助您安全地使用藥物。此項審查 (CMR) 由 Tabula Rasa Healthcare 營運的藥局透過保密電話提供。CMR 也可以當面提供,或者透過您醫療機構、藥局或長期護理機構的遠距醫療進行。如果您或您的照護者無法參與 CMR,可以直接透過您的醫療機構完成此次審查。這些服務將會代表福全健保提供。此項審查需要大約 30 分鐘的時間。審查後,您將可取得此次通話的書面摘要,方便您與醫生談話時可以隨身攜帶。這份摘要包括:
      • 藥物作用計劃 (MAP):遵循作用計劃的步驟,可協助您從藥物中獲得最佳效果。
      • 個人藥物清單 (PML):藥物清單將協助您追蹤藥物以及如何正確使用藥物。
      1.  

 

個人藥物清單可以協助您和您的保健醫療機構追蹤您正在服用的藥物。

 

如果您服用多種藥物來治療一種以上的慢性疾病,請聯絡您的藥物計劃,瞭解您是否符合 MTM 資格。欲取得更多資訊,請致電客服專線 1-833-388-8168(聽障專線:711),服務時間為:10 月 1 日至次年 3 月 31 日,每天上午 8 時至晚上 8 時;4 月 1 日至 9 月 30 日,週一至週五,上午 8 時至晚上 8 時。節假日或營業時間外的訊息將於一個工作日內回覆。

承保裁定

承保裁定是由福全健保依據您的聯邦醫療保險 D 部分處方藥做出的初始承保決定。您可以要求關於 D 部分藥物的承保裁定,包括:

  • 您可以詢問是否為您承保某種藥物,以及您是否滿足任何適用的承保規則(例如,當您的藥物在計劃的承保藥物清單上,但需要在承保之前取得我們的核准)。
  • 您可以要求我們支付您已購買的處方藥。
  • 您可以要求我們處理例外情況(如果沒有依照您希望的方式承保某種藥物,您可以要求計劃通融處理)。範例包括:
    • 要求承保未在藥物清單上的藥物
    • 要求為承保的非首選藥物支付較低的分攤費用
    • 要求我們移除計劃對某藥物的承保範圍的其他規定和限制,例如:
      • 被要求使用藥物的仿製藥,而不是品牌藥
      • 在我們同意為您承保藥物之前,提前取得計劃核准
      • 藥量限制

 

瞭解要求例外情況的重要資訊

當您要求例外時,您的醫生或其他處方醫生將需要解釋您需要取得例外核准的醫療原因。您的醫生或其他處方醫生必須向我們提供一份書面聲明,說明要求例外的醫療原因。為更快做出決定,在您要求例外時,請出示您的醫生或其他處方醫生提供的醫療資訊。

 

申請方式

您(或您的代表人、醫生或其他處方醫生)可以使用下表提交您的 D 部分承保裁定申請。

 

聯邦醫療保險處方藥裁定申請表

 

請注意: 如果您不使用此表格,您將需要向我們提供與表格中相同的資訊,以便我們能及時處理您的申請。

 

若要啟動您的 D 部分承保裁定,您(或您的代表人、醫生或其他處方醫生)應聯絡 Medimpact 專線:(800) 926-3004(聽障專線:711)。

  • 您可以將申請傳真至:(858) 790-6060(收件人:Medicare Reviews)
  • 您可以將申請郵寄至:

MedImpact Healthcare Systems, Inc.
PO Box 509108
San Diego, CA 92150-9108

 

如需更多 D 部分承保裁定申請的協助,您可致電我們的客服部。

 

請參閱您的「承保證明」(Evidence of Coverage) 第 9 章第 6 節,詳細瞭解 D 部分承保重新裁定流程。

CMS 在 2006 年制定了「最佳可用證明」政策,要求計劃在存在受益人資訊不準確的證明時,為低收入受益人建立適當的費用分攤。

 

CMS 持續要求 D 部分計劃依賴最佳可用證明,並認為 D 部分計劃與藥局合作為最佳做法,以便在受益人出示正確的低收入證明時,可以在銷售點解決這些問題。

 

欲取得更多資訊,請致電客服,或造訪 CMS 網站

醫療機構網路

會員權利

指定代表:指示和表格

欲代表會員的人員可以由會員任命或授權。

 

會員可以授權任何人(如親戚、朋友、辯護人、律師或醫生)擔任其代表並提出申訴、上訴或組織裁定。

 

代表(或代理人)也可以由法院授權,或根據州法律代表會員行事,向投保人提出上訴。代理人可能包括但不限於,法院指定的監護人、擁有持久授權書的個人、醫療保健代理人,或根據醫療保健同意法規指定的人員。

 

如何授權代表:

  • 會員必須簽名、標註日期,並填寫代表表格。
  • 代表會員行事的人員必須簽名、標註日期並填寫相同的表格。
  • 列印並填寫「代表委任表」(Appointment of Representative)。如果會員喪失行為能力或無法律能力,則代理人無需提交「代表委任表」。代理人將需要向福全健保 Medicare Advantage 提供其作為會員授權代表身分的法律文件副本。

 

福全健保 Medicare Advantage 要求填妥並簽名的「代表委任表」副本,以處理會員代表提出的申訴、上訴或組織裁決。該表格將在整個申訴、上訴或組織裁決期間均有效。「代表委任表」自表格上指明的日期起一年內有效。會員可隨時撤銷授權。

 

代表委任表

您只能在年度的特定時間(即投保期)終止您在我們計劃中的會員資格。所有會員皆可在年度投保期和 Medicare Advantage 開放投保期間退出計劃。在某些情況下,您亦可能符合資格在一年中的其他時間退出計劃。

 

  • 年度投保期 (AEP) 為 10 月 15 日至 12 月 7 日。
  • 每年的開放投保期為 1 月 1 日至 3 月 31 日。
  • 特殊投保期限將視您的情況而有所不同,例如搬出計劃的服務區域,您可以造訪 Medi-Cal 網站 (meidcare.gov) 取得完整清單。


請參閱您的「承保證明」(Evidence of Coverage) 第 10 章,瞭解有關退保權利和責任的完整說明。

福全健保致力於保護會員的醫療保健權利,包括提出申訴的權利。投訴/申訴是一種正式的方式,可讓我們得知您對所接收到的照護品質、等待時間和客戶服務不滿意。申訴流程是確保我們的會員獲得所需醫療服務的基礎。

 

如果您有任何申訴,請協助我們進行改正。我們希望為您做正確的事,打造更美好的未來。

 

申訴和上訴表格

 

您需在事件發生後 60 天內提交申訴。如果您錯過提出投訴/申訴時間但有充分理由,請告知我們,我們將會斟酌是否延長提交投訴/申訴時間。

 

如何提交投訴/申訴:
請致電客戶服務部:1-833-283-9888(聽障專線:711)。我們將竭盡所能地解決您的疑問。
請將您的投訴/申訴傳真至:1-657-276-4715。

 

請將您的投訴/申訴郵寄至:

福全健保
收件人:Grievance and Appeals
660 W. Huntington Dr. Suite 200
Arcadia CA 91007-3424

 

若需包括程序以及更多有關如何提交投訴/申訴的資訊,您可以參閱承保範圍説明書中的第 9 章。或是造訪 Medicare.gov

 

如需瞭解程序、狀態問題,或需取得 福全健保的申訴總數、上訴和例外情況,請致電客戶服務部:1-833-823-9888(聽障專線:711)

預先授權是該計劃針對某些需要預先核准,或在安排健康照護服務之前的特定醫療服務而做出的決定。您、您的代表、您的網路內基層照護醫療機構 (PCP),以及已提供或預計為您提供服務的醫療機構,可以透過提交預先授權申請表申請預先授權。

 

  • 您可以致電 1-833-388-8168(聽障專線:711)聯絡我們以申請預先授權。服務時間為:10 月 1 日至次年 3 月 31 日,每週七天,上午 8 時至晚上 8 時;4 月 1 日至 9 月 30 日,週一至週五,上午 8 時至晚上 8 時。
  • 將填妥的表格傳真至 1-657-276-4719,或
  • 郵寄至:

福全健保
收件人:使用情況管理
660 W. Huntington Dr. Suite 200
Arcadia CA 91007-3424

 

針對符合加急定義的申請(快速決定),將在收到申請後 72 小時內做出醫療項目或服務決定,而針對符合標準定義的申請,則會在 14 個日曆日內完成。

 

針對 B 部分藥物裁定,若為標準審查,申請的處理時間為 72 小時,若為加急審查,則為 24 小時。

 

若您並未持有轉診資料,則福全健保可能無法提供服務。如需更多資訊,請致電客戶服務部或參閱您的承保範圍説明書中的第 9 章。

預設醫療指示(又稱生前遺囑)是確保在您沒有能力自己作出決定時,您指定的醫療授權方能夠傳達您的醫療意願。

 

您可以與您的醫生一起訂立一份預設醫療指示,指示醫療機構在您臨終或陷入永久無意識狀態時,停止或取消生命延續治療。

 

完成預設醫療指示後,請要求醫生將表格放進您的檔案中。讓您所愛的人和醫療授權方(如有指定)知道您有預設醫療指示也是個好主意。

 

您隨時可以更改預設醫療指示。如有任何疑問或需要幫助,請致電我們。

 

預設醫療指示表格

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